Machtiging
Hierbij machtig ik, tot wederopzegging, Iungit Iunctos tot automatische inning van de verschuldigde jaarlijkse bijdrage van het lidmaatschap.
Optioneel:   ik draag graag meer bij dan €15 , namelijk € per jaar.      

E-mailadres  
Achternaam  
Voorletters  
Roepnaam  
Jaar van aankomst  
Jaarclub  
IBAN rekeningnummer  
Naam rekeninghouder  

Ik verklaar dat alle door mij vermelde gegevens op dit formulier correct zijn.